دوشنبه, ۸ تیر ۱۴۰۵ / ۰۷:۵۹:۲۴
همگی نام فاویپیراویر، رمدسیویر و اکتمرا را زیاد شنیدهایم و آنهایی که خود و یا اطرافیانشان به کرونا مبتلا شدهاند؛ بیش از دیگران با نام این داروها آشنا هستند، حالا همین نامها مدتهاست که خبرساز شدهاند؛ به یک روایت ۴۰ درصد در روند بهبود بیماری مؤثر هستند و به روایتی دیگر نهتنها در درمان این […]
گزارش پیک قلم به نقل از رسالت:
همگی نام فاویپیراویر، رمدسیویر و اکتمرا را زیاد شنیدهایم و آنهایی که خود و یا اطرافیانشان به کرونا مبتلا شدهاند؛ بیش از دیگران با نام این داروها آشنا هستند، حالا همین نامها مدتهاست که خبرساز شدهاند؛ به یک روایت ۴۰ درصد در روند بهبود بیماری مؤثر هستند و به روایتی دیگر نهتنها در درمان این بیماری سودبخش نیستند بلکه عواقب و عوارض هم دارند. دیدگاهها و نظرات متفاوت است و آنهایی که در برابر مصرف این داروها جبهه گرفتهاند، بهصراحت میگویند، تجویز و استفاده از رمدسیویر باهدف پیشگیری از التهاب ریه در بیماران کرونایی بهرغم عدم تأثیرپذیری هرروز در کشور رکورد میزند و استناد آنها به آمارهای اعلامی از سوی سازمان غذا و دارو است. این سازمان اعلام کرده که مصرف این دارو از حدود ۶۰۰ هزار عدد در خرداد ۱۴۰۰ به ۲میلیون و۲۵۰هزار عدد در مرداد رسیده که افزایش مصرف ۴ برابری را نشان میدهد.
اخیرا هم مطرحشده: «سال گذشته رمدسیویر با نزدیک به ۹۸۰ میلیارد تومان فروش، پرمصرفترین داروی کشور بوده است.» سخنی از قول رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس که میگوید: رمدسیویر همچنان باقوت و قدرت استفاده میشود. دارویی که به گفته حسینعلی شهریاری بر روی کرونا تأثیری ندارد و بسیاری بر مصرف آن ایراد گرفتند و در سوی دیگر، مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو نقل کرده، تجویزهای بیاثر و نابجای داروهای کرونا ، هزینهای حدود ۵ هزار میلیارد تومانی روی دست ما گذاشته است.
اشتباه سیاستی یا تعارض منافع؟
گروهی که نسبت به مسائل حوزه نظام سلامت آگاهی دارند، این اتفاق را ناشی از بیبرنامگی قلمداد کرده و میگویند اگر سابق بر این، برنامهای تحت عنوان پروتکل درمان کرونا تدوینشده باشد، مجریان فاقد توان و اراده لازم بودهاند تا این پروتکل را بهدرستی اجرایی کنند. این گروه تأکید میکنند که وقتی مقامی رسمی، دارویی را بهطور مشخص برای درمان کرونا مؤثر اعلام میکند، برافزایش تقاضای سیستم درمانی اثرگذار است، درحالیکه به هنگام اعلام این مسئله، مطالعهای وجود نداشت تا میزان اثربخشی را اثبات کند. این گروه عنوان میکنند، آنچه رخداده ممکن است به دلیل اشتباه سیاستی یا تعارض منافع باشد و باید علت اصلی آن موردبررسی قرار بگیرد اما به هر شکل، بیبرنامگی و ناتوانی در سوءمصرف این داروها و هزینهها و عوارض جانبی بالاتر از حد معمول، مسجل است. نکته دیگری که این گروه از مطلعان حوزه نظام سلامت به آن اشاره دارند، نحوه قیمتگذاری داروی رمدسیویر است که آن را دارای اشکال میدانند و از مسئولان پیشین که نقشی در این مسئله داشتهاند، انتظار پاسخگویی دارند.
ماجرا از چه قرار است
تابستان امسال، پسازآنکه کرونا شرایط فوق بحرانی را برای کشور رقم زد و مضیقهها در حوزه بهداشت و درمان به نقطه اوج خود رسید، فرمانده ستاد مقابله با کرونا در تهران طی سخنانی بیسابقه مطرح کرد: «ما ۷۲۰میلیون یورو خرج رمدسیویر کردیم و این پول را باید خرج واکسن میکردیم. چطور در تحریم حاضریم تجهیزات نفتی را سه برابر قیمت بخریم ولی در مورد واکسن این کار را نمیکنیم؟» اگرچه بعد از واکنشهای گسترده به صحبتهای علیرضا زالی، روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در اطلاعیهای، عنوان کرد: سخنان او در یک جلسه کاملا غیررسمی بیانشده و انتخاب خاص از برخی صحبتهای غیررسمی موجب سوءتفاهم و برداشت نامناسب رسانهای شده است. اما به هر ترتیب پس از گفتههای زالی، صدای انتقاد صاحبنظران و متخصصان نسبت به مصرف داروهای مؤثر در درمان کرونا، بیشتر و علنیتر به گوش رسید.
تقریبا یک هفته بعد از اظهارات جنجالبرانگیز زالی، مصطفی قانعی- عضو کمیته علمی ستاد ملی مقابله با کرونا نیز تأکید کرد، داروی فاویپیراویر هیچ اثری بر کرونا ندارد و بر اساس تحقیقات، رمدسیویر یا تأثیر نداشته و یا آنقدر تأثیرش کم بوده که قابلاعتنا نیست.
قانعی تشریح کرد: «بهمحض اینکه فاویپیراویر به فرودگاه امام(ره) رسید من از آقای وزیر خواهش کردم که روی آن تحقیق شود، گفت: این دارو در ۱۳ مرکز ایران بررسی شد و ۸۰ نفر هم مشغول این تحقیقات شدند، نتایج آن در مقالات کووید آمده که نشان داده که هیچ اثری ندارد و حتی احتمال اینکه مرگ ناشی از کسانی که این دارو را میگیرند بیشتر شود هم هست و این در کمیته علمی چند ساعت بحث شد و همه بهاتفاق نتایج ما را تأیید کردند. بعد ما آن را رسانهای کردیم که مردم دنبال آن نباشند چون اگر اثر ندارد عوارض که دارد، وقتیکه عوارض را بررسی میکنیم تب و ضعف عضلانی میدهد، آنزیمهای کبد هم بالا میرود یعنی همه بلاهایی که کرونا سر افراد میآورد تشدید میکند، ضمن اینکه در بانوان باردار هم ممنوع است چون باعث مرگ جنین میشود، حالا این دارو بااینهمه عوارض را به چه دلیل باید تجویز کنیم که مصرف دو ماه اول مردادماه برابر شود با ۶ ماه سال گذشته. در یک هفته گذشته معاون درمان وزارت بهداشت این دارو را از لیست داروها خارج کرد و پسازآن بیمه سلامت هم از پوشش خارج کرد، درحالیکه شواهد علمی منع استفاده آن از تیرماه سال گذشته موجود بود، از طرف دیگر سازمان بهداشت جهانی هم آن را برای کرونا تأیید نکرده، آمریکا هم آن را رد کرده و در کشور تولیدکننده یعنی ژاپن هم استفاده نمیشود و در چین هم که تولید انبوه دارد مصرف ندارد و ما شدیم شماره یک مصرف این داروی بیخاصیت که اینهمه هزینه به ما تحمیل کرد.»
این عضو کمیته علمی ستاد ملی مقابله با کرونا به پزشکانی که این دارو را تجویز میکنند، توصیه کرده بود مجله علمی معتبر نیچر که خودش یک سند معتبر علمی است را مطالعه کنند که صراحتا اعلام کرده این دارو هیچ تأثیری ندارد، بنابراین هیچ منبع علمی و سازمان و کشوری آن را تأیید نکرده و ما چیزی حدود هزار میلیارد در این شرایط برای آن هزینه کردیم، چون دیگر فرصتی نیست که از وزارتخانه طلب کمک کنیم از مردم تقاضا میکنیم که دنبال این دارو نباشید، بدون شک کاسبی پشت آن است!
رمدسیویر در پیک سوم وارد پروتکل درمانی شد و سپس بهمنظور کاهش جمعیت بستریها، کلینیکهایی را برای مصرف سرپایی این دارو راهاندازی کردند تا بیمار پس از دریافت دارو، سایر مراحل درمانی و قرنطینه را در منزل طی کند اما دکتر حسین کیوانی- استاد دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیان کرده است: بیماران سرپایی کرونا اصلا نیازی به مصرف داروی رمدسیویو ندارند. به گفته کیوانی مصرف این دارو حتی برای همه بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه نیز توصیه نمیشود و خود میتواند کمبود اکسیژن را تشدید کند.
به هر طریق، نهفقط در پیک سوم که در پیکهای چهارم و پنجم و برای بیماران سرپایی و بستری مصرف این دارو با شدت بیشتری ادامه پیدا کرد اما همچنان شمار مرگها بالابود و به نزولی شدن روند ابتلا کمکی نکرد. متخصصانی که بر بیتأثیر بودن مصرف این داروها تأکیددارند، معتقدند که تنها در ایران فاویپیراویر، رمدسیویر واکتمرا به میزان قابلتوجهی تجویز میشود. آنها با اتکا بر پژوهشهای علمی جدید توصیه میکنند تا میزان مصرف این داروها کمتر شود، چراکه عوارض بسیار زیاد و خطرناکی برای افراد به همراه دارد.
احمد کریمی، پزشک متخصص و نایبرئیس انجمن طب سنتی هم پیشتر عنوان کرده است: «مقالات منتشرشده در مجله پزشکی لنست حاکی از اثرگذار نبودن داروی رمدسیویر در درمان بیماری کروناست و حتی بسیاری از فوق تخصصهای ریه و عفونی در کشور هم به بیاثر بودن این دارو برای درمان کرونا اشارهکردهاند.»
طبق اظهارات او «بهبودی بیماران حاد تنفسی که در بیمارستان بستری میشوند به دلیل اکسیژنگیری و دریافت کورتون است و هیچ ارتباطی با رمدسیویر ندارد اما چون تزریق این داروها بهطور همزمان برای بیمار انجام میشود، تصور میشود تأثیر رمدسیویر بوده است. آزمایشهایی که روی دو گروه بیمارانی که داروی رمدسیویر دریافت کردند و گروهی که هیچ دارویی دریافت نکردند انجام شد، مشخص کرد که این دارو تأثیر قابلتوجهی در بهبودی افراد نداشته است.»
مشکل در مفید یا مضر بودن داروها، ازآنجا آغاز میشود که در جریان تحقیقات، گروههای مشابه ای نداریم. باید در علم پزشکی براساس شواهد بالینی دو گروه را مقایسه کرد و حسینعلی شهریاری میگوید: ما این موضوع را نداشتیم و نتوانستیم یک گروه را که رمدسیویر در مرحله اولیه به آنها دادیم را با گروهی که داروهای دیگری به آنها تزریقشده را مقایسه کنیم، این نقطهضعف جایش در پژوهشها خالی بود.از این نظر، حسینعلی شهریاری- رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با تأکید بر لزوم ایجاد معاونت اقتصادی در سازمان غذا و دارو، عنوان میکند که بهتر است در درون این سازمان تغییراتی ایجاد شود، طبیعتا این سازمان نیازمند یک معاونت اقتصادی است. از طرفی دیگر رئیس این سازمان باید در کارخانههای داروسازی و شرکتهای وابسته سهامدار نباشد تا زمانی که تصمیم میگیرد شائبه تعارض منافع در جامعه ایجاد نشود.
قیمتگذاری رمدسیویر مشکوک بود
سید علی فاطمی- نایبرئیس انجمن داروسازان ایران با این توضیح که در بحث کرونا فقط رمدسیویر تجویز نشده و همه داروهایی که گفته میشود برای کرونا مؤثر هستند، ازجمله فاویپیراویر واکتمرا هم در سبد دارویی کشور قرارگرفته، به «رسالت» میگوید: «برخی پزشکان اعتقاد راسخ داشتند که رمدسیویر بسیار مؤثر است و با متهم کردن وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو، این سؤال را رسانهای کردند که چرا این داروها وارد نمیشود اما در همان زمان هم دادههای علمی نشان میداد تأثیری ندارند. کشور در وضعیت پیچیده و بغرنجی قرار داشت و تصمیمات سازمان غذا و دارو هم یکی پس از دیگری اشتباه بود و بعضی از این تصمیمات، بار مالی سنگینی را به دوش کشور گذاشت، در مورد رمدسیویر نیز این موضوع مشخص است که همبار مالی سنگینی را به کشور تحمیل کرده و هم عوارض جانبی به دنبال داشته و بعید نیست که واردات این داروها به خاطر منافع برخی افراد باشد و نمیتوان کتمان کرد. البته مختص ایران هم نیست و در همه جای دنیا، وقتی یک دارویی مشخص بهعنوان راهحلی برای بیماریها مطرح میشود،
غیر از موارد پشت پرده، مباحث مالی و منافع عدهای خاص به میان میآید. در رابطه با رمدسیویر حاشیهها فراوانتر است، چون قیمتگذاریاش بسیار بالا و مشکوک بود و بعد از چند مرحله، قیمت آن را کاهش دادند و هیچگاه توضیحی ارائه نکردند که سود این دارو باقیمت بالایی که تعیین شد به جیب چه کسانی رفت و یا برای مدتی این دارو را تحت پوشش بیمه قراردادند و بعد از پروتکل خارج شد. در یک دوره صرفا برای بیماران بستری بود نه سرپایی و بهمرور در پروتکل بیماران سرپایی نیز قرار گرفت و کار پیچیده شد. تصمیمات اشتباه فقط به عرضه داروهای کرونا مربوط نمیشود، ما با کمبود سرم هم روبهرو بودیم که چند ماه نایاب شد و بسیاری از افراد دچار مشکلات حاد شدند و حتی ممکن است جانشان را ازدستداده باشند. بااینهمه ندیدیم که پیگیریهای لازم صورت بگیرد. مقصر این وضعیت، قطعا سوء برنامهریزی بوده است، چراکه سرم مشمول تحریم نیست و یک کارخانه بااطلاع قبلی وزارت بهداشت تعطیل کرد و ۴۰ درصد تولید سرم کشور کم شد.
در ایامی که ما درگیر کرونا هستیم، تصمیمات صحیحی اتخاذ نشد و باید کسانی که مقصر هستند پاسخگو باشند. در رابطه با داروهای کرونا نیز سوء مدیریت بیداد میکند و شاید نهادهای نظارتی در بحث قیمتگذاری به وظیفه خود بهدرستی عملنکرده باشند، بخشی از این قصور احتمال دارد عمدی باشد و یا سهوی. عمدی به این خاطر که سودی را به جیب عدهای خاص برسانند و سهوی نیز به علت ندانمکاری است که باعث هزینهتراشی و هدر رفت منابع شده است. به هر شکل ندیدهایم که مقامی رسمی پاسخگو باشد و حتی کسانی که احتمال میرود مقصر باشند، مورد بازخواست قرار نمیگیرند. اگر تعارض منافع مطرح است، باید نهادهایی مثل سازمان بازرسی کل کشور و دیوان محاسبات و قوه قضائیه ورود کنند که آیا چنین بحثی نقش داشته یا نداشته است. بهطورکلی کسانی که مسئولیتی را در حوزه تأمین و نظارت کالاهای سلامت برعهده دارند، خودشان نمیتوانند منافعی داشته باشند و طبیعتا این منافع میتواند روی تصمیمگیری آنها تأثیرگذار باشد. این بحث بسیار ریشهای است و کار وزارت بهداشت در سازمان غذا و دارو پیچیده است، چون هم متولی رگولاتوری یعنی ضوابط و مقررات و قانونگذاری است و هم موضوع نظارت و تأمین را بر عهده دارد و باید برای تولید و واردات دارو مجوز صادر کند. بیتردید کسانی که امضاهای طلایی دارند، میتوانند با یک امضا، دهها یا صدها میلیارد تومان به عدهای منفعت برسانند و بههرحال چه این موضوع عمدی باشد و چه سهوی، برای کشوری مثل ما که بسیار آسیبپذیر است و منابع مالی محدودی دارد، تبعات سنگینی به دنبال خواهد داشت.»
فاطمی در پاسخ به اینکه برخی معتقدند رمدسیویر تأییدیه گرفته و بررسیها نشان میدهد تا ۴۰ درصد مؤثر است، میگوید: «جدا از اینکه کدام دارو مؤثر است یا نیست، زمان مصرف هم مهم است و داروهایی مثل رمدسیویر و فاویپیراویر باید در فاز ویروسی بیماری مورداستفاده قرار بگیرند و همانطور که میدانید کرونا دو فاز دارد، بایولوژیک و ایمونولوژیک. در فاز بایولوژیک است که داروهای ضدویروس حداکثر کار آیی را نشان میدهند و در فاز ایمونولوژیک عمدتا کورتون ها و داروهای تنظیمکننده سیستم ایمنی هستند که تأثیر دارند و سوای اینها، سازمان غذا و داروی آمریکا به رمدسیویر مجوز مصرف اضطراری داده و در حال حاضر هم اظهارنظرها بسیار متناقض است و این فقط مربوط به کرونا نیست، داروهای دیگری هم ممکن است دهها سال در بازار موجود باشند و بهیکباره بگویند عوارض آن از تأثیراتش بیشتر است و بهاینعلت جمعآوری شوند. رانیتیدین نمونه بارزی است که دهها سال در دنیا استفاده میشد و اکنون از بازار جمعآوریشده و بعضی از این اتفاقات به خاطر نقص نسبی دانش ماست.»
